島本町委託医療機関以外で予防接種を希望するかたへ
かかりつけ医が他市町村にある、里帰り出産などで他市町村に長期滞在するなどの理由で、島本町に住民票のあるかたが、島本町委託医療機関(大阪医科大学附属病院を除く)以外で定期の予防接種を希望する場合、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。
接種を希望する市町村によっては、「定期予防接種実施依頼書」が不要な場合があります。以下の市町村は不要です。
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子ども定期予防接種
高槻市・茨木市・摂津市・箕面市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町 -
成人用肺炎球菌定期予防接種
高槻市・摂津市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町 - 高齢者インフルエンザ定期予防接種
高槻市・摂津市・茨木市
それ以外の市町村のかたは、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。必ず事前にいきいき健康課にお問い合わせください。
接種費用が有料の場合は、医療機関で一旦全額を自己負担していただき、後日接種費用の助成を申請することができます。
【依頼書の申請方法】
- 依頼書の発行について、いきいき健康課に確認してください。
- 申込用紙をダウンロードして、必要事項を記入・押印し、いきいき健康課の窓口か、郵送による申請をしてください。
<送付先>
〒618-0022 大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター いきいき健康課
【子ども用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード(PDF:112.4KB)
【高齢者インフルエンザ・成人用肺炎球菌ワクチン用】予防接種依頼書の申込用紙のダウンロード(PDF:106.1KB)
接種費用の助成について
定期予防接種実施依頼書を医療機関に提出し、予防接種をされた場合の接種費用が有料のかたには、申請により接種費用を口座振込で払い戻します。申請期限は接種日から2年です。
・窓口での申請方法
次のものをご持参のうえ、いきいき健康課の窓口で申請してください
- 領収書(原本)
- 母子健康手帳
- 印鑑
- 銀行口座などの振込先がわかるもの
・郵送での申請方法
次のものを送付してください
- 予防接種費用助成の申請書(次のPDFファイルがダウンロードできます)必要事項にご記入・押印してください
- 領収書(原本)・・・手続き終了後、郵送でお返しします
- 母子健康手帳のコピー(「予防接種の記録」のページ)
<送付先>
〒618-0022 大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
島本町ふれあいセンター いきいき健康課
予防接種費用助成の申請書のダウンロード(PDF:125.5KB)

お問合わせ先
健康福祉部 いきいき健康課(ふれあいセンター1階)電話075-961-1122・ファックス075-961-1116
更新日:2020年4月1日
予防接種事業
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