かかりつけ医が他市町村にある、里帰り出産などで他市町村に長期滞在するなどの理由で、島本町に住民票のあるかたが、島本町委託医療機関（大阪医科大学附属病院を除く）以外で定期の予防接種を希望する場合、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。

　接種を希望する市町村によっては、「定期予防接種実施依頼書」が不要な場合があります。以下の市町村は不要です。

• 子ども定期予防接種
  高槻市・茨木市・摂津市・箕面市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町

• 成人用肺炎球菌定期予防接種
  高槻市・摂津市・豊中市・池田市・吹田市・豊能町・能勢町

• 高齢者インフルエンザ定期予防接種
  高槻市・摂津市・茨木市　　　　　

　それ以外の市町村のかたは、「定期予防接種実施依頼書」が必要です。必ず事前にいきいき健康課にお問い合わせください。

　接種費用が有料の場合は、医療機関で一旦全額を自己負担していただき、後日接種費用の助成を申請することができます。

【依頼書の申請方法】

1. 依頼書の発行について、いきいき健康課に確認してください。
2. 申込用紙をダウンロードして、必要事項を記入・押印し、いきいき健康課の窓口か、郵送による申請をしてください。

　＜送付先＞

　　　〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
　　　島本町ふれあいセンター　いきいき健康課

　定期予防接種実施依頼書を医療機関に提出し、予防接種をされた場合の接種費用が有料のかたには、申請により接種費用を口座振込で払い戻します。申請期限は接種日から2年です。

・窓口での申請方法

　次のものをご持参のうえ、いきいき健康課の窓口で申請してください

1. 領収書（原本）
2. 母子健康手帳
3. 印鑑
4. 銀行口座などの振込先がわかるもの

・郵送での申請方法

　次のものを送付してください

1. 予防接種費用助成の申請書（次のPDFファイルがダウンロードできます）必要事項にご記入・押印してください
2. 領収書（原本）・・・手続き終了後、郵送でお返しします
3. 母子健康手帳のコピー（「予防接種の記録」のページ）

＜送付先＞

　〒618-0022　大阪府三島郡島本町桜井三丁目4番1号
　島本町ふれあいセンター　いきいき健康課