申請書ダウンロード(介護保険)

 平成28月1月1日から、マイナンバーの利用が始まることに伴い、個人番号を記載する必要のある申請について、「番号確認ができるもの」と「身元(実存)確認に必要なもの」が必要になります。

 くわしくは、次のページをご覧ください。

 マイナンバーの利用が始まりました

 

 

介護保険の認定申請(要介護・要支援認定) 

 病気・けがなどにより、現在受けている要介護度の変更を希望されるかたは申請書と併せて提出してください。

 

 認定調査について、希望日・連絡先などに特に対応が必要なかたは申請書と併せて提出してください。

 

介護保険被保険者証の再発行 

 介護保険の被保険者証を失くしてしまったときなどに提出してください。
(注意)本人以外のかたが申請するときは委任状が必要です。

 

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書 

住宅改修費支給申請書 

受領委任払いをする場合のみ事前協議申請書に添付してください。

 

 委任状は、本人以外の口座に振込みを希望する場合のみ添付してください。

 

福祉用具購入費支給申請書 

 委任状は、本人以外の口座に振込みを希望する場合のみ添付してください。 

負担限度額認定申請書 

 申請するときには所得照会などの同意書も必要となりますので、次の同意書とあわせてに提出してください。

 

高額受領委任払い申請書 

  • 入所施設の同意が必要となりますので、申請される場合はまず施設にご相談ください。
  • 申請するときには所得照会の同意書も必要となりますので、次の同意書とあわせてに提出してください。
 

要介護認定等に係る資料提供申し出書 

介護保険要介護認定調査票基本調査写しの交付依頼書 

 施設入所の申込みの際に必要な書類が必要なかたはこちらの依頼書をお使いください。

 

過誤申立 

過誤取下げと再請求を同一月内に処理する場合 

過誤申立書を保険者に提出し、「介護給付費過誤決定通知書」を確認のうえ、再請求をしてください。

 

事故報告書(事業者用) 

 施設に入所中の利用者に事故などが起きたときには、速やかにご報告してください。

 
「Adobe Reader(Acrobat Reader)」ダウンロード PDFファイルを閲覧するには「Adobe Reader(Acrobat Reader)」が必要です。お持ちでない場合は、左記のボタンをクリックして、ソフトウェアをダウンロードし、インストールしてください。

お問合わせ先

健康福祉部 保険課 介護保険担当(役場1階)
電話075-962-2864・ファックス075-962-5652 

更新日:2019年5月1日

島本町役場

〒618-8570 大阪府三島郡島本町桜井二丁目1番1号
電話:075-961-5151(代表) ファックス:075-962-5156
執務時間:9時~17時30分 休日:土曜日、日曜日、祝日および12月29日~1月3日
役場へのアクセス
ページの先頭へ戻る